Автор статьи: Последнее изменение: года  16  Комментарии к записи Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья отключены 

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

В [вписать нужное] районный (городской)
суд [вписать нужное] области (края, республики)
Истец: [Ф. И. О., адрес]
Ответчик: [предприятие, учреждение,
организация, адрес]
Цена иска [вписать нужное]
Исковое заявление

о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Я работал(а) на (в) [наименование предприятия, учреждения, организации] в [должность, выполняемая работа] [число, месяц, год]. При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье [указать обстоятельства причинения вреда].

Согласно акту от [число, месяц, год] признается вина ответчика в несчастном случае.

По заключению ВТЭК от [число, месяц, год] в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом [вписать нужное] группы с утратой [значение] % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен [число, месяц, год].

Мой средний заработок до увечья составлял [значение] руб. Размер получаемой в настоящее время пенсии [значение] руб. Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет [значение] руб.

При этом мною понесены дополнительные расходы [указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение] в сумме [значение] руб.

Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили в размере [значение] руб. ежемесячно).

В соответствии со ст.ст. [значение] ГК РФ прошу:

взыскать с [наименование предприятия, учреждения, организации] в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по [значение] руб. в месяц с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] и единовременно [значение] руб. дополнительных расходов.

В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля) [Ф. И. О., адрес].
Приложение:
  1. Копия искового заявления.
  2. Акт о несчастном случае.
  3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
  4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
  5. Справка о размере пенсии.
  6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
  7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе в возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере [значение] %).
  8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.
Подпись
Дата